Page 1247 - 《三门县志1989-2013》

丛 录

（六）有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的；
（七）擅自在非定点医疗机构就医产生的相关费用；
（八）未经物价和卫生部门批准的医疗服务，检查、诊疗项目以及擅自提高医疗收费标准所发生的一
切费用。
（九）县合医办确定的其他不予补偿的费用。
第六章 定点医疗制度和逐级转诊制度
第二十二条 参合人员应在本县的指定医院治疗。若确因病情严重或原指定医院条件限制，参合人
需到县以外的医疗机构治疗的，需告知业管中心并办妥有关手续。病情危急的，可先行转院，并自转院

之日起 5 日内报业管中心补办手续。
第二十三条 参合人员需急救住院就医时，可就近在非指定医院治疗。在住院的 5 日内，由参合者
家属凭急诊住院证明到业管中心或本乡镇指定合作医疗专管员办理相关登记手续。
第二十四条 若指定和认可的医院有不合理收费行为或者违反医疗主管部门的有关规定，业管中心
须及时向县新农合领导小组和合医办汇报，视情节轻重对有关责任人予以相应处罚。
第七章 就医告知管理
第二十五条 参合人员在定点医疗机构就医时凭合作医疗卡和身份证至所在定点医疗机构的合作医
疗窗口处确认资格。资格核准结束后，合作医疗窗口工作人员应对参合人或其家属如实告知有关合作医
疗政策。
第二十六条 参合人或其家属在接受合作医疗窗口工作人员如实告知后，凭合作医疗卡刷卡，进行
即时报销。
第八章 补偿管理
第二十七条 在县内定点医疗机构门诊就医的，参合人凭合作医疗卡和身份证明在收费时当场结报；
在县内定点医疗机构住院的，参合人凭合作医疗卡和身份证明在出院时，由医疗单位先行垫付当场结报，
各医疗单位每月同县业管中心结算一次；在县以外医疗机构住院的，由参合人或其家属凭下列证明和材料

到业管中心申请医疗费用补偿：
（一）参合人的身份证、户口簿、合作医疗卡；
（二）医疗费用原始收据、出院记录、费用明细清单。参合人的有关医疗费用原始单据另有用途的，
可凭复印件结报，但须经县合医办核对无误、背书盖章后，到县业管中心申请补偿；
（三）若委托他人办理申请补偿手续的，须提供参合人员委托书、受托人的身份证明。
第二十八条 县外住院的参合人申请医疗费用补偿的有效期为自出院之日起 90 日内，逾期未将相关
单证递交业管中心申请补偿的，视同参保人自动放弃补偿权益。
第二十九条 合作医疗专管员必须对定点医院上传的参合人病情、用药情况、收费内容等数据进行
实时监控。按上传的材料信息进行审核分析，从是否坚持合理住院、合理检查、合理用药、合理治疗、
合理费用的原则出发，发现问题，及时处理。
第三十条 业管中心对参合人员提交的县外住院有关材料，经审核，符合支付标准的，在收到材料
之日起三个工作日内，向参合人员支付补偿金。

合作医疗专管员和业管中心对参合人员的有关材料审核有疑问，不能确定补偿金额的，应提交县合
医办审核，合医办应在收到材料后十个工作日给予答复。参合人对补偿的合理性有疑义并与业管中心不
能达成共识的，可向合医办或县新农合领导小组申请复核。
第三十一条 对所有参合人员建立个人合作医疗补偿帐户，参合人员可凭合作医疗卡号查询个人年
度补偿情况。
第三十二条 对弄虚作假者的处理规定：

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